Всемирный день борьбы со СПИДом напоминает нам, что эпидемия всё ещё здесь — но, кажется, голос этого напоминания стал совсем тихим на фоне глобального кризиса финансирования. Однако перспектива закрытия UNAIDS вряд ли затронет Россию — скорее, Россия может быть примером того, с чем столкнутся другие страны, если откажутся от усилий по борьбе с эпидемией.
Автор благодарит коллег, прочитавших текст до публикации и давших свои замечания, особенно Риту Логинову, авторку подкаста «Одни плюсы».
Масштаб эпидемии: жирный прочерк
Официально Россия не оценивает, сколько людей живут с ВИЧ и не знают об этом. Это число по понятным причинам невозможно знать наверняка, но можно предположить с помощью матстатистики.
Учёные из Роспотребнадзора оценивают (архив) это число примерно в 200 тысяч. Всего в стране примерно 1,4 млн людей с ВИЧ, если учитывать эту скрытую популяцию.
Это скорее консервативная оценка. В частных разговорах некоторые врачи-исследователи называют числа вплоть до 3 млн человек — хочется надеяться, что это число сильно завышено.
Каскад лечения
В 2014 году UNAIDS (Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИД) определила показатели, которых нужно было достичь к 2020 году, чтобы покончить с эпидемией СПИДа. Это цель «90–90–90»:
- 90% людей с ВИЧ знают о своём статусе,
- 90% диагностированных принимают терапию,
- 90% получателей терапии достигли неопределяемой нагрузки.
Мир не справился с этими целями. Новая стратегия, кроме прочего, ставит аналогичный план «95–95–95» к 2030 году.
Что касается России, у нас есть:
- всего людей с ВИЧ: 1,4 млн
- людей, получивших положительный тест: 1,2 млн
- вставших на учёт: 874 тыс.
- получающих терапию: 785 тыс.
- неопределяемая нагрузка: 603 тыс.
То есть мы можем оценить прогресс на 2024 год как 77–65–86.
Мы не достигли целей 20-го года даже четыре года спустя. Целей 2030 года тоже вряд ли достигнем. Хотя стран, отстающих от показателей ЮНЭЙДС, большинство, Россия с этими цифрами попросту не считается. И не считает.
Увлекательная статистика
Цифры выше — неофициальные. Официальных за 2024 год вообще нет — кроме заявления министра Михаила Мурашко, что за год в России «чуть менее 48,5 тысяч» новых случаев ВИЧ.
С начала полномасштабной войны в Украине со статистикой по ВИЧ творятся всё более странные вещи. Центр СПИДа при Роспотребнадзоре перестал публиковать ежеквартальные справки, а годовой бюллетень задерживает более чем на год. В марте 2025 года на сайте Центра появился бюллетень за 2023-й.
Второй год подряд за самыми свежими данными надо ходить на Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского, он проходит в конце марта. Статистику за 2024 год оттуда опубликовал «Здравресурс».
На сайте Росстата статистика тоже заканчивается в 2023 году, причём там очень скудные округлённые данные.
Выявление
В России колоссальные объёмы тестирования на ВИЧ: из года в год его проходят около трети населения (согласно опубликованным отчётам). Сложность в том, что на деле врачи фактически тестируют «по кругу» одних и тех же людей. И это в основном не те люди, которым тест правда нужен.
Из 52 млн протестированных в 2023 году людей только 341 тысяча получили тест из-за употребления наркотиков. Также врачи протестировали всего 2,5 тысячи мужчин, практикующих секс с мужчинами, 4,8 тысяч секс-работниц/ков. Зато — 3,2 млн иностранцев.
Среди людей, употребляющих наркотики, позитивными оказались около 1%. Среди секс-работниц — тоже, а вот из обследованных МСМ — аж 20%. Но это настолько крохотное число тестов, что делать по ним выводы обо всей популяции попросту нельзя. В то же время среди иностранцев ВИЧ выявили только в 0,1% случаев (один из тысячи), среди беременных — 0,07%, среди мужей/партнёров беременных — 0,1%.
Огромные числа тестов при ближайшем рассмотрении идут на тех людей, у которых шансы получить ВИЧ были невысоки. А в ключевых группах тестов почти не проводили.
Лечение
Ситуация лучше — но зависит от региона.
В 2024 году Минздрав и регионы России потратили рекордные 36,8 млрд рублей, подсчитал «Здравресурс». На эти деньги удалось купить больше 610 тысяч годовых курсов терапии — это тоже рекорд.
Цифры расходятся: в статистике терапию пьют 785 тысяч, но в закупках всего 610 тысяч — отчасти это объясняется тем, что не все люди с ВИЧ принимали терапию весь год: как минимум «новички» добавляются круглогодично. Зато можно заметить, как близки закупки и доля людей с подавленной нагрузкой: 610 тысяч и 603 тысячи соответственно.
Непрерывное лечение
Другой рекорд — по обращениям о перебоях. Сайт «Перебои.ру» получил и опубликовал 668 сообщений о проблемах: терапию не выдавали, или давали на короткий срок, или без повода меняли схему.
Около 90 тысяч людей с ВИЧ стоят на учёте, но не получают терапию — это на 31 декабря 2024 года. Это почти вдвое больше, чем за год встало на учёт (около 51 тысячи пациентов).
Откуда могут браться эти люди:
- Свежий ВИЧ, ещё не начал лечение — ничтожная доля, это люди, которые получили «плюс» примерно с 15 по 31 декабря. Их очень мало!
- Отказ от терапии. Здесь могут быть ВИЧ-отрицатели (хотя многие из них и на учёт-то не встают). Некоторые люди не справляются с ежедневным приёмом лекарств из-за личных особенностей, в том числе такой риск есть у людей, злоупотребляющих наркотиками и алкоголем.
- Худшая часть — до сих пор в России встречаются врачи, которые не назначают лечение сразу. Старая практика ждать, пока упадёт иммунный статус, до сих пор сохраняется по всей стране и Минздрав не предпринимает централизованных мер против неё.
Чем лечимся
Согласно тому же анализу «Здравресурса», больше 27% людей с ВИЧ в России получают эфавиренз, больше 11% — «Элпиду», почти 9% — «Калетру» и аналоги. Хотя это эффективные схемы, западные гайдлайны оставляют их «про запас». Зато среди лидеров (второе место по доле назначений!) оказался долутегравир: 18% курсов. Это неплохой показатель: вдвое больше людей пьют «Тивикай», чем «Калетру».
Не только россияне
Россия продолжает депортировать иностранцев, если они получают ВИЧ. Фактически страна экспортирует эпидемию в страны Кавказа и Центральной Азии — именно оттуда чаще всего едут в Россию на заработки.
Единственный легальный способ остаться в России — быть ребёнком, родителем или супругом российского гражданина (или гражданки). Только в этом случае тест на ВИЧ не требуется для ВНЖ. Но лечения Россия не предложит и такому иностранцу: только за свой счёт.
Можно надеяться, что некоторые иностранцы находят способ обойти несправедливый запрет — правда, им снова придётся покупать терапию самим, ведь даже ввозить её из своей страны нет возможности: заметят и депортируют.
Депутат Госдумы Ярослав Нилов уже анонсировал инициативу: ужесточить контроль за справками иностранцев об отсутствии ВИЧ и наркотиков.
При этом страны Центральной Азии готовы лечить своих граждан за границей. Например, граждане Кыргызстана и Таджикистана могут встать на учёт дистанционно, в 2024 году аналогичный механизм запустил Казахстан (архив). Граждане России с ВИЧ не только могут въезжать в эти страны и работать там, но зачастую получают бесплатную антиретровирусную терапию.
Профилактика
Без отрыва от традиционных ценностей: Минздрав рекомендует воздержание до брака и верность в браке. Социальная реклама, которую заказывают государственные центры СПИДа и Минздрав, зачастую сводится к стигматизации «рискованного» поведения
Официальный российский подход к профилактике устарел ещё в прошлом веке. Государство не спонсирует даже презервативы, а доконтактная профилактика вообще отсутствует в документах Минздрава — большинство врачей сами не знают про PrEP и не рекомендуют его пациентам. См. доклады «Здравресурса» 2024 года и 2023 года.
ВИЧ в родах
Есть одно исключение: Россия прекрасно справляется с профилактикой ВИЧ у новорождённых. Возможно, это связано с историей отечественной эпидемии, когда в самом начале произошло несколько вспышек ВИЧ у младенцев из-за многоразовых шприцев. Будущую маму, если она не стоит на учёте в СПИД-центре, тестируют на ВИЧ сразу, когда врач начинает вести беременность. Это позволяет не только выявить ВИЧ у мамы (и в ряде случаев — у её партнёра), но и предотвратить передачу ребёнку. В 2023 году из более чем 10 тысяч родов с мамой-плюсом лишь меньше ста детей получили вирус — меньше 1%.
Экстренные ситуации
Постконтактная профилактика (PEP) легальна в России. Центры СПИДа не распространяют информацию о такой возможности и понять, куда и как обращаться, бывает сложно. Даже медицинские работники, которые рискуют получить ВИЧ во время операций, не всегда знают, что нужно сделать.
Тем не менее мы знаем случаи, когда обычные люди после неудачной ночи добивались бесплатных таблеток. А фонд «СПИД.ЦЕНТР» собрал карту с НКО, которые могут как минимум проконсультировать, где профилактику добыть — к сожалению, они есть далеко не в каждом регионе.
Презервативы
Некоторые ВИЧ-сервисные организации продолжают покупать и предлагать презервативы бесплатно, но их число стремительно падает вслед за сокращением финансирования. Цена «резинок» растёт, как и всех товаров в воюющей стране с экономическими проблемами.
PrEP
Отсутствует в клинических рекомендациях Минздрава. ОМС не покрывает этот вид профилактики. Но врачи могут рекомендовать PrEP, если о нём знают, а купить «Доквир» можно без рецепта в онлайн-аптеке.
Минздрав уже получал от активистов призывы закупать доконтактную профилактику. Ответил отпиской с идеей потребовать PrEP из региональных бюджетов.
Некоторые НКО предпринимали попытки раздавать PrEP бесплатно. Найти информацию о продолжающихся в 2025 году проектах в открытом доступе нам не удалось.
Шприцы
В России установлен запрет на финансирование программ обмена шприцев из государственного бюджета. Это не запрещает такую деятельность некоммерческим инициативам, таким как «Гуманитарное действие» в Санкт-Петербурге. Но денег на это всё меньше.
Некоммерческий сектор
В России не так много НКО работают в ВИЧ-сервисе — не в каждом региональном центре можно найти такую организацию. Компенсировать недоработки государства они не смогли бы ни при каком финансировании.
При разумном подходе НКО могут выполнять следующие роли:
- Доступ к маргинализованным группам.
- Апробация новых подходов к профилактике, выявлению, лечению.
- Навигация по существующим услугам и возможностям.
Все эти функции российские ВИЧ-сервисные организации на себя берут — но без государственной поддержки это не превращается в здоровый симбиоз. Вместо помощи государство блокирует множество возможностей.
Финансы
Государство последовательно ограничивает ВИЧ-сервисные организации в возможностях финансирования. Хотя закон об иностранном финансировании приняли в 2012 году, долгое время ВИЧ-сервис чаще всего мог обходить эти ограничения, особенно за счёт отказа от адвокации.
Ситуация стала очень плохой из-за российского вторжения в Украину. Это привело к бойкоту со стороны международного бизнеса, который в том числе мог заниматься благотворительностью. В первую очередь это касается благотворительных программ фарм-компаний, которые одними из немногих были готовы выделять деньги ВИЧ-сервису.
Признание «нежелательными организациями» СПИД-фонда Элтона Джона и следом ЕКОМ отрезали значительную часть остававшегося в России иностранного финансирования. Фактически продолжает работать только «Глобальный фонд» — никто не знает, как долго он продержится.
СПИД-фонд Элтона Джона выгнали из России: чего лишилась страна
Где ещё можно взять денег на ВИЧ-сервис:
- Государственное финансирование на федеральном уровне: Фонд президентских грантов. Хотя можно получить значительную сумму, это «короткие» и непредсказуемые деньги, доступные только самым лояльным организациям. ВИЧ-сервис не выделен в отдельный сегмент, а конкурировать с более «симпатичными» темами сложно.
- Региональные деньги. Не во всех регионах их можно получить и суммы маленькие, но больше шансов на стабильное сотрудничество. Опять же, лояльность обязательна.
- Деньги негосударственных фондов — скорее закрытая дверь для ВИЧ-сервисных НКО.
- Коммерческая деятельность — удачных примеров социального бизнеса в ВИЧ-сфере найти не удалось.
- Частные пожертвования — очень сложно получить по множеству причин. Тема маргинальная, много цензуры, как результат — низкие сборы.
Цензура
ВИЧ-сервису сложно оставаться в русле государственной пропаганды, когда это государство не умеет реагировать на эпидемию и раз за разом оставляет людей без помощи.
В первую очередь страдает ВИЧ-сервис, работающий с МСМ и трансгендерными людьми: обе группы значительно пересекаются с ЛГБТ-тематикой, которая в России в тотальном бане. Нельзя напрямую рекламировать свои услуги, говорить о френдли-пространстве, проводить тематические мероприятия, выпускать информационные материалы, направленные на МСМ и ТГЛ.
Тема наркотиков остаётся крайне чувствительной, хотя и уступила пальму первенства в сомнительном конкурсе на главную проблему.
«Традиционные ценности» и меры по их насаждению затыкают рот НКО в вопросах безопасного секса, снижения вреда от наркотиков и секс-работы.
Поле деятельности схлопывается до максимально медикализированных обсуждений. Особенно сложно находить новых благополучателей.
Перспективы
- Разрыв между статистикой и реальностью продолжит расти.
- Уязвимые группы будут чувствовать себя хуже, их риски — повысятся.
- В сфере ВИЧ-сервиса произойдёт перераспределение сил: провластные и околорелигиозные НКО окажутся самыми стабильными игроками и остальным группам придётся учиться с ними работать.
- Ресурсы поддержки всё чаще будут ограничиваться информационной поддержкой, всё больше усилий по профилактике, тестированию и лечению клиенты должны будут прилагать сами.
- У России нет шансов достичь целей 2030 года, реалистичная цель — сохранить заболеваемость и выявляемость на нынешнем уровне.
- Усилия активистов будет необходимо направлять на повышение бюджетов на лечение, потому что скрытая эпидемия рано или поздно проявится.
Ярослав Распутин.
